Методика проведения офтальмоскопии

Прозрачность оптической среды внутренних тканей глазного яблока является прекрасным физическим качеством, позволяющим врачу при помощи офтальмоскопа рассмотреть глазное дно, оценив состояние зрительного нерва, сетчатки, ее магистральной артерии и вены, а также увидеть патологические образования (если таковые имеются) на сетчатке или зрительном нерве (кровоизлияния, отек, воспалительные очаги, инородные тела, доброкачественные или злокачественные новообразования и др.). Осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа может помочь в ранней диагностике заболеваний самого глаза или же выявить патологические симптомы, свойственные другим заболеваниям (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Наиболее важными из них являются изменения сосудов глазного дна, возникающие, как проявление сахарного диабета, а так же выявленный отек зрительного нерва, как проявление внутричерепной гипертензии. То есть глаз считается как бы своеобразным «окном», через которое можно наблюдать за многими органами и системами и замечать назревающие в них патологические изменения. Семейный врач должен быть обучен методике проведения офтальмоскопии. 

Условия исследования

Чтобы успешно осмотреть глазное дно, помещение должно быть затемнено или быть совсем темным. Это необходимо для небольшого немедикаментозного расширения зрачка.

При отсутствии противопоказаний зрачок следует расширить медикаментозно. Это позволит собрать больше необходимой информации, так как медикаментозный мидриаз делает доступным для осмотра периферические участки глазного дна. Противопоказанием для применения мидриатиков (0,5-1% раствора мидриацила, 0,5-1% раствора тропикамида) является риск развития острого приступа глаукомы. Поэтому пациентам старше 40 лет, прежде чем медикаментозно расширять зрачок, следует непременно измерить внутриглазное давление.

Осмотр глазного дна проводится через смотровое отверстие головки офтальмоскопа. Процедуру лучше проводить в положении стоя, слегка наклоняясь над больным. Это способствует большей маневренности врача. Голова пациента должна быть откинута назад, взор следует ориентировать прямо вперед.

Методика исследования глазного дна (офтальмоскопия)

Осмотр будет результативен, если вы будете следовать данной методике:

• При осмотре правого глаза следует находиться справа от пациента.
• Включите офтальмоскоп, получите луч света, дающий круглое световое пятно, убедитесь в достаточной его яркости, выберите «0» на шкале линз.
• Возьмите офтальмоскоп в правую руку, держите его вертикально перед своим правым глазом, глядящим в смотровое окно головки офтальмоскопа так, чтобы луч света был направлен в правый глаз пациента.
• Указательный палец следует держать на переключателе оптической силы линз. Для улучшения резкости изображения следует менять силу линз во время осмотра, подстраиваясь под собственную рефракцию, остроту зрения и особенности глаза пациента.
• Рекомендуйте пациенту смотреть прямо вперед на «удаленный предмет».
• Глядя в окно офтальмоскопа с расстояния 15 см, и под углом в 20° справа от осматриваемого (правого) глаза, наведите пучок света прямо в область зрачка. Появится розовый рефлекс глазного дна.
• Положите свою левую руку на лоб пациента и оттяните верхнее веко кверху большим пальцем. Пациент должен продолжать смотреть вперед вдаль.
• Не теряя «рефлекс», начинайте медленно приближаться к зрачку. Находясь в 3-5 см от зрачка, Вы должны увидеть диск зрительного нерва, который на фоне ярко-розовой сетчатки выглядит как круглое желтовато-оранжевое или бледно-розовое образование. Если изображение диска зрительного нерва получилось нечетким, попробуйте, вращая переключатель оптической силы линз указательным пальцем, добиться большей четкости. Увеличение расстояния между офтальмоскопом и обследуемым глазным яблоком нежелательно, так как при этом происходит сужение поля зрения.
• Теперь оцените границы, цвет, выбухание диска зрительного нерва и состояние основных сосудов. Проследите, насколько возможно, ход сосудов. Чтобы найти макулу, сфокусируйтесь на диске, затем отодвиньте луч света в височную сторону примерно на два его диаметра. Можно также попросить пациента посмотреть прямо на пучок света, это установит макулу в центр вашего поля зрения.

Чтобы осмотреть периферические участки сетчатки, попросите пациента посмотреть:

• вверх, для осмотра верхних отделов сетчатки;
• вниз, для осмотра нижних отделов сетчатки;
• к виску, для осмотра височных отделов сетчатки;
• к носу, для осмотра назальных отделов сетчатки.

В таком же порядке осмотрите левый глаз, стоя слева от пациента, держа офтальмоскоп в левой руке и используя ваш левый глаз.

Данные манипуляции позволят Вам выявить практически любую патологию глазного дна. Если врач не страдает близорукостью высокой степени или астигматизмом, то очки лучше снять. Контактные линзы ни у врача, ни у пациента не снимают. Врачу, осваивающему методику офтальмоскопии, на первых этапах затрудняет осмотр глазного дна роговичный рефлекс.

Как преодолеть роговичный рефлекс?

• Используйте узкий световой пучок. Это не решит проблему, но сделает ее менее значимой.
• Направляйте свет не в центр зрачка, а через его периферию. Эта методика требует привычки, приходящей с опытом.

При оценке выявленных изменений глазного дна возможны следующие заключения:

• В норме диск зрительного нерва бледно-розовый, границы его четкие.
• Гиперемия диска зрительного нерва, смазанность границ может указывать на его воспаление.
• Увеличение размеров диска зрительного нерва, выстояние его в стекловидное тело может указывать на застойные явления (внутричерепную гипертензию).
• Бледность диска зрительного нерва наблюдается при атрофических изменениях в зрительном нерве.

Состояние сосудов оценивают по соотношению калибра артерий и вен (в норме 2:3), выявлению симптомов перекреста, медной и серебряной проволоки, возникающих при склеротических изменениях артерий (исчезает красный цвет артерии из-за значительного уплотнения стенок сосуда, сужения его просвета иногда до полной облитерации).

На месте перекреста артерии с нижележащей веной могут наблюдаться симптомы Салюса. Симптом Салюса I — в точке перекреста глазная вена ампулообразно сужается по обе стороны от глазной артерии и имеет темноватую окраску. Симптом Салюса II — вена суживается и дугообразно (подковообразно) огибает артерию. Симптом Салюса III — вена кажется прерванной на месте перекреста.

При обнаружении на сетчатке пигментаций, депигментаций, отека, кровоизлияний, экссудативных очагов, рубцов? их отмечают и подробно описывают. Величину патологических образований в сетчатке при описании сравнивают с величиной диска зрительного нерва — РБ (диаметр диска зрительного нерва).

Так, например, выглядит описание глазного дна пациентки Н. 65 лет, страдающей артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в течение 20 лет: «ОЦ" — диски зрительного нерва бледно-розовые, границы четкие, височные половины бледные. Вены расширены, извиты, множество микроаневризм. Артерии сужены, соотношение А: В=1:3, симптом Салюса I—II—III, с-мы серебряной и медной проволоки. В макулярной и парамакулярной области множество мелких точечных кровоизлияний и мелких белых дегенеративных очагов. ОБ — по ходу верхне-височных сосудов в 1 РБ от диска зрительного нерва свежее кровоизлияние величиной 2 РБ. О8 — по ходу нижне-носовой артерии в 1,5 РБ от диска зрительного нерва черно-белый дегенеративный очаг величиной 0,6 РБ». Описанная офтальмоскопическая картина соответствует второй стадии диабетического поражения сетчатки — препролиферативной диабетической ретинопатии.

Автор — Захлевная Г.Н.